2020年9月14日22时01分，位于甘肃高台工业园区盐池工业园（以下简称盐池工业园）的张掖耀邦化工科技有限公司（以下简称耀邦公司）污水处理厂发生较大硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失450万元。

事故经过

13时整

      污水处理厂厂长孙波安排吴升辉、刘文斌、万积龙、安学军4人检修三效蒸发车间三楼蒸发器和楼顶风机管道、阀门，14时30分三效蒸发车间开机运行。14时10分叉车司机孙学廷用叉车将2方桶（每桶250kg）盐酸运至中和车间北侧盐酸泵旁。15时左右孙波使用橡胶管将中和车间原蒸镏釜部分盐酸引入6号废水收集池。

19时18分

      夜班工人万玉莲、苏瑜、刘文斌接班；19时39分，万玉莲、苏瑜、刘文斌对6号废水池进行液位检测和PH值测定，并对放酸管进行检查，打开放酸阀后返回三效蒸发车间。

21时57分

      监控录像显示，6号废水池有白色雾状气体溢出向并西北方向扩散，21时58分散去。

22时01分

      刘文斌、万玉莲、苏瑜从三效蒸发车间依次进入中和车间后，万玉莲先晕倒，刘文斌快速从中和车间北门跑出后晕倒在中和车间与三效蒸发车间之间的过道处，苏瑜从中和车间南门跑出后二次进入车间试图对万玉莲施救，随即倒在车间内南门右侧。

22时46分

      公司安全环保部员工金东京巡检时发现晕倒的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将刘文斌运至中和车间北侧路边进行施救。

23时50分

      企业组织人员将万玉莲、苏瑜、刘文斌送至高台县人民医院进行抢救

事故原因

【直接原因】

      企业污水处理厂当班人员违反操作规程将盐酸快速加入含有大量硫化物的6号废水池内进行中和，致使大量硫化氢气体短时间内快速溢出，且当班人员在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒，造成3人死亡。

【间接原因】

      耀邦公司未落实安全生产主体责任。未严格落实环境保护、职业病防护设施“三同时”制度；擅自改变生产废水处理工艺和方式；安全设备的安装、使用不符合法律法规规定；违法组织试生产；安全教育培训制度未落实；安全风险辨识防控措施落实不严；隐患排查治理不彻底；安全管理职责不落实；应急处置不到位等。

      属地工业园区管理委员会、生态环境局、应急管理局、卫生健康局未依法履行安全生产、环境保护、职业健康法律法规的监察职责。

      属地党委政府未依法履行属地监管职责。

事故性质

      经调查认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9.14”较大中毒生产安全事故是一起企业有关负责人违反环境保护相关法律法规，在未经设计、评估、批复的情况下，擅自改变废水处理工艺，污水处理厂当班人员违反操作规程作业致使废水池大量有毒气体溢出富集，且当班工人在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。

事故责任人员处理

      对27名责任人员处理建议：因在事故中死亡免于追究责任1人，移交司法机关3人，给予行政处罚2人，责令事故企业作出开除处理3人；给予政务记大过2人，政务记过5人，政务警告3人，诫勉谈话6人，作出书面检查2人。

      化工生产过程使用原辅材料、工艺过程生成的中间体、副产品和得到的目标产物以及产生的＂三废＂等都是毒性物质的来源。企业员工在生产操作过程、检维修作业环节、原材料储运、产品包装、现场管理、＂三废＂处理过程都受到职业性中毒的危害。为避免类似事故发生，必须对化工过程职业性中毒的风险引起足够的重视，提高预防职业性中毒的等级。

预防化工过程职业性中毒的把控要点：

开展评估

①全面准确识别过程化学品危害性，对毒性物质性质数据完整收集，进行风险评估、确认，明确现场危险源；

②辨识、评价反应过程产生中间品的毒害性和异常工艺条件下产生毒害性的风险；

③对新物质的毒害性进行检测、确认；

④形成职业卫生防护档案，对本公司全过程的化学品毒害性进行排序并传达到所有接触毒害物质者，对接触到毒性大的物质的人员作业过程重点关注。

规范设计

①对毒害性危险源进行针对性的工程设计，建设通风、惰性操作、局部隔离、检测报警等安全设施；

②按规范进行平面布置，减轻毒害物对人员集中场所的危害，同时注意与相邻单位的卫生防护距离；

③优化工艺流程、工艺过程，低毒替代高毒、剧毒物，简化、优化反应过程，减少毒害物的产生、排放、扩散；

④规范选定储存、包装设施设备，防止意外泄漏；针对固态、液态、气态不同状态的毒害品设计针对性的防范设施；

⑤完善连锁报警、紧急排放和吸收系统；

⑥选择自动化程度高、可靠性高、安全系数大的装备、设备，避免无组织的空间排放。

严格管理

①执行预防职业危害的法规、制度和相关导则规范，根据企业作业过程、作业环境和接触毒害物质的途径，制定严格的作业规程和作业程序，提高安全意识，加大防毒害投入；

②加大教育培训，开展化学品安全知识教育及典型事故案例警示教育；

③定期对接触职业性危害因素的人员进行体检，调整不适合在毒害性环境下工作的人员岗位，招聘高中或中职以上人员从事接触毒害性大的岗位的作业；

④严格受限空间作业、检维修作业检测、审核、批准、巡查。据回顾性分析，对新中国成立以来发生在化工系统发生的＂多人伤亡事故＂统计分析，结果有55％发生在检维修作业当中；

⑤规范操作规程，杜绝错误操作，严格个体防护品穿戴，制止违章，消除隐患，加大现场巡查；

⑥消除设备设施、储罐的泄漏，加大设备预防性维护；

⑦开展实时监测监控，配备救援器材，经常开展应急演练，掌握现场处置、紧急撤离程序，不做冒险事；

⑧加强企业现场管理，规范作用程序和化学品管理，消除跑、冒、滴、漏。